가주 당국, 건강보험사들에 EHS 등과 계약 중단 명령…"은밀하고 조직적 행태"

[뉴스분석]

전문의 진료 의뢰시 허가하지 않도록 의도적으로 막아
환자들 애꿎은 피해…"메디컬 그룹 변경 여부 알아봐야"


메디캘 수혜자의 전문의 진료 의뢰(리퍼)를 은밀하고 조직적으로 막아 온 메디컬 그룹과 관리회사가 제재를 받게 됐다.

캘리포니아 건강보험관리국(DMHC)은 메디컬그룹(IPA) EHS(Employee Health Systems)와 가입자 관리회사인 시너메드(SynerMed)가 메디캘 등 환자가 주치의를 통해 전문의 진료를 의뢰할 때 이를 허가하지 않도록 의도적으로 막아 왔다고 밝혔다.

DMHC에 따르면 EHS와 시너메드가 의료비용 절감을 위해 환자가 전문의 진료를 받을 수 있는 기회를 거부하거나 제한한 사실들이 들어났다.

DMHC는 이 같은 사실을 적발하고 건강보험사들에게 EHS와 계약을 중단할 것을 명령(cease-and-desist order)했다.

EHS는 가주 내 9개 카운티에서 의사 6500명을 거느린 대형 메디컬그룹으로, 가입자는 약 60만 명에 달한다. 가입자 중 90%는 메디캘 수혜자다.

이번 DMHC의 정지 명령에 따라 'LA케어, 케어퍼스트, 블루크로스, 헬스넷' 등 9개 건강보험회사는 EHS를 메디컬그룹으로 지정한 가입자를 다른 메디컬그룹으로 변경해야 한다. 이들 보험사는 이달 초부터 해당 가입자에게 변경안내 편지를 보내고 있다.

전문가들에 따르면 메디캘 가입자가 받은 변경안내 편지는는 보험사들이 변경된 메디컬그룹에 대해 안내이기 때문에 아무 조치를 취하지 않아도 된다.

다만 가입자가 새로 바뀐 메디컬그룹이나 기존 주치의가 마음에 들지 않을 경우에만 변경 신청을 하면 된다.

이웃케어클리닉 애린 박 소장은 "보험사에 의해 메디컬그룹이 바뀐 경우에는 이미 접수된 전문의 리퍼 등에 아무 문제가 없다"며 "환자 본인이 주치의를 변경한 경우에는 현재 다니는 병원을 더이상 이용할 수 없고 주치의는 물론, 전문의까지 바뀔 수 있어 주의해야 한다"고 지적했다.
▶ 문의: (213) 427-4000