[내게 딱 맞는 SMG, 12월7일까지 가입] 

메디케어 HMO, 메디칼그룹 선택이 핵심
여러 의료보험사로부터 매년 상받는 SMG
치과· 한방침술· 안경 등 혜택 점점 늘어
해외 응급시 부담없이 응급실 이용 가능

오는 12월7일까지 메디케어 연례 가입 기간이다. 많은 한인 시니어들이 메디케어 HMO를 가입했거나 변경했다. 하지만 여전히 가입이나 변경을 고민하고 있는 한인 시니어들이 많은 것 또한 사실이다. 메디케어를 가지고 있는 한인 시니어들은 주치의가 정해지는 메디케어 HMO 건강보험이 권장된다. 따라서 가입이나 변경을 하지 못한 한인 시니어들의 최대 고민은 내게 맞는 메디케어 HMO다. 1년 단 한번의 선택으로 메디케어 혜택이 정해지는 만큼 신중하지 않을 수 없다. 서울메디칼그룹(SMG)은 오랜 경험을 바탕으로 메디케어 HMO를 선택할 때 필요한 고려 사항을 정리해 공개했다. 메디칼 연례 AEP 기간에 한인 시니어들이 꼭 알아야 하는 가입 및 변경 정보에 대한 궁금증을 일문일답으로 정리했다.

▶메디케어 HMO는 무엇인가

"메디케어 HMO는 시니어들의 건강관리를 위한 최적의 시스템이라고 할 수 있다. 주치의가 직접 환자를 관리해 체계적이고 정확한 건강관리는 물론 비용 절감도 된다는 것이 장점이다.
이에 반해 PPO 플랜은 본인이 각 병원을 바로 찾아가는 시스템으로 방문시 HMO 보다는 비용을 좀더 많이 내야 하는데, HMO의 경우 전담 주치의가 각종 검사와 개인 병력 데이터를 다 가지고 있어 집안의 병력까지 감안해서 진단과 진료를 활용하기 때문에 한층 더 환자들에게 친화적으로 그야말로 건강 릫관리릮가 되는 시스템이다. 65세 이상 시니어들은 메디케어 HMO를 통해 먼저 주치의를 정하고 주치의 진단과 리퍼럴에 따라 전문의에게 가거나 병원을 이용하면 편리하다."

▶메디케어 HMO의 혜택들로 무엇이 있나

"메디케어 대상자가 되면 파트 A와 파트 B 혜택을 받고 이때 진료비의 80%가 커버된다. 그후 메디케어 HMO에 가입하면 나머지 20%가 커버돼 결과적으로 진료비가 사실상 무료가 된다.
또 보험사마다 혜택이 다르지만 대부분 주치의와 만날 때 코페이가 없고, 건강 검진 및 기본 X-레이 검사 등도 무료이고, 갈수록 치과, 한방 침술, 안경 등의 혜택도 점점 늘고 있다. 의료 전문 간호 시설을 이용할 때 이전에는 병원에서 퇴원한 경우만 해당됐으나 이제는 제한 없이 20일까지는 본인 부담 없이 시설을 이용할 수 있고, 또 처방약 커버 및 치과 검진, 안과 검진 혜택도 포함된다. 이밖에 해외 응급 상황시 소액의 코페이로 응급실 이용이 가능하고 양로시설 이용도 일정 기간 무료이며, 응급시에는 주치의를 통하지 않을 수도 있다."

▶메디케어 HMO 가입시 주의할 점은

"메디케어 가입 시 보험사, 메디칼그룹, 주치의 등을 선택해야 한다. 메디칼그룹 선택이 이중 가장 중요하다. 메디칼그룹은 보험사로부터 가입자에 대한 의료 권한과 의무를 위임받아 가입 환자를 돌보기 때문이다. 다시 말해 메디칼그룹은 메디케어 HMO 플랜의 실질적인 의료서비스를 제공하고 보험사는 메디칼그룹의 운영을 감독하는 구조다. 메디칼그룹이 주치의를 통해 접수된 리퍼럴을 승인하고 의료 서비스를 제공한다는 점에서 매우 중요한 선택 요소다."

▶메디케어 HMO 가입 방법은

"메디케어 HMO를 가입을 위한 첫 단계는 보험사나 보험 에이전트에게 연락하는 일이다. 이 과정에서 보험사, 메디칼그룹, 주치의를 선택해야 하는데 이중 메디칼그룹 선택이 가장 중요하다. 보험사는 여러 메디칼그룹에 플랜을 제공하지만 의료 서비스를 책임지는 곳이 메디칼그룹이기 때문이다. 또한 주치의는 여러 메디칼그룹에 속할 수 있다는 점도 메디칼그룹 선택의 중요성에 무게를 더한다. 자칫 부실한 메디칼그룹을 선택하면 가입 기간 동안 지속적인 불편을 겪을 수도 있다."

▶좋은 메디칼그룹은 어떻게 선택하나

"서울메디칼그룹은 올해 앤섬 보험사로부터 최우수 의료 제공자 상(Top Performing Care Providers Award)을 수상했다. 이는 서울메디칼그룹이 예방의학, 검진,예방접종, 만성질환 관리,약물 처방 등 다수의 분야를 평가해서 선정된 것이다. 서울메디칼그룹은 웰케어와 스캔, 그리고 앤섬 블루크로스 등 보험사로부터 매년 상을 받아왔다. 서울메디칼그룹은 환자 관리와 치료에 있어서 상위권에 랭크된 메디칼그룹이다."

▶빠른 리퍼럴이 중요하다는데

"그렇다. 빠른 리퍼럴이 메디케어 HMO 가입 시 고려해야 할 요소 중 하나다. 규모가 크로 노하우가 풍부하며 재정 상태다 안정적인 메디칼그룹이라면 리퍼럴로 고생하는 일은 줄어든다. 서울메디칼그룹은 환자들에게 매우 중요한 리퍼럴의 경우 보통 24시간 안에, 응급상황은 더 빨리 신속하게 처리해준다. 서울메디칼그룹은 의학적으로 필요하면 95% 이상의 리퍼럴을 승인하고 있다. 따라서 메디칼 그룹을 선택할 때 원하는 주치의가 속해 있는 메디칼그룹인지, 전문의 리퍼를 잘 해주는지, 한인 의료진이 많이 속한 그룹인지, 크고 튼튼한 메디칼그룹인지를 잘 살펴봐야 하며, 이 모든 것을 갖춘 서울메디칼그룹이 최고라고 할 수 있다."

▶서울메디칼그룹의 규모는 어떻게 되나

"서울메디칼그룹은 LA 카운티와 오렌지카운티 등 남가주는 물론 북가주 샌타클라라 카운티와 샌호세 지역, 그리고 가주 외에도 워싱턴, 하와이, 뉴욕, 뉴저지, 조지아까지 총 6개주 7개 도시에 진출해 있다. 한인사회에서 가장 튼튼하고 경험과 노하우가 많은 서울메디칼그룹은 시니어를 포함한 한인 환자들을 위해 최고의 의료 혜택을 지원하고 있다."